| FAXご注文用紙 |
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1) ご注文年月日: 年 月 日 .
2) お名前(フリガナ): .
3) ご住所 ::〒 .
4) お電話番号 : .
5) ファクス番号 : .
6) ご注文商品 :
9) 通信欄(お届け先が異なる場合や、お気づきの点等がございましたらご記入下さい。)
| 午前中 ・ 12時〜14時 ・ 14時〜17時 17時〜19時 ・ 19時〜21時 ・ 希望なし |
7) お支払方法(どちらかを○で囲んでください。)
| ★ | 品 名 | 品番 | 数量 | 単 価(円) | 金 額(円) |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| 商品代金合計 | |||||
8) 配達時間帯(ご希望の時間帯がございましたら○で囲んでください。)
| 郵便振替 ・ 代金引換 |